青光眼问诊表单
   衷告患者朋友，为使你及时得到正确诊治，最好亲自前来我院就诊，不需住院，在西安停留一、二天即可，如确因工作等原因不能面诊者，请您全面，客观的填写我们为您设定的专科病历，我们根据你的个体差异，病情变化,因人、因病不同，制定详尽的个人诊疗方案，专人专药,使你早日摆脱病魔的折磨，还你一个光明世界，快乐度过每一天！如有其它问题咨询可通过专家咨询电话：029——87419640或013909236167我们会给你满意解答。
姓名：    性别：    年龄：    民族：
职业：     婚况：     能否来西安就诊:
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电话：    电子邮箱：
联系人：     联系人电话：
 病史 ：（何时发病，当时的诱因、症状、诊治的经过及疗效，现在的病情及全身不适症状等）
   
 既往史：（过去患何眼病及与眼病相关的全身疾病）
   
 家族史 ：（有无遗传性眼病史及直系亲属相关眼病史）
   
 个人史 ：（个人不良生活习惯、职业、嗜好等）
   
 过敏史：（有无药物及物质过敏史）
  
专体情况：
1、视力 ：（近视者需查裸及矫正视力）
2、视野：（最好附视野图） *点击表单末尾的浏览、上传图片
3、眼压 ：（必须有近期内检查的结果）
4、眼底 ：（当地医院的检查）
5、电生理或B超 ：（有条件者可检查）
6、自我感觉不良症状：（眼睛干涩   疲劳   发胀   疼痛   虹视   蚊蝇飞舞
   变形   变色    其它：
7、 现采用何种治疗方法：
8、手术史 ：（作过几次手术，手术后的疗效）
9、在当地诊为何种眼病：
10、 曾用什么样的药物治疗：
11、咨询与求治：
   


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